Як змусити "медичні" кошти працювати ефективно?

1. Чому Українські парламентарії не наважилися прийняти закон про страхову медицину?

а) неприйняття тією частиною народних депутатів, які представляють інтереси роботодавців, концепції законопроекту, що передбачає запровадження нового соціального збору, тобто нового виду нарахувань на заробітну плату;

б) неприйняття ідеї обов'язкового медичного страхування лівою частиною спектру політичних сил, яка вважає, що запровадження такого страхування буде порушенням конституційного права громадян на безоплатну медичну допомогу;

в) негативне лобіювання з боку комерційних страхових компаній (збитки і падіння рентабельності, пошук додаткових джерел фінансування ' намагання забезпечити запровадження системи обов'язкового приватного медичного страхування, орієнтованої на багатьох конкуруючих страховиків) . Єдиний плюс системи - можливість людини вибирати страхову компанію. Однак, цей плюс переважують численні негативні моменти, головними з яких є регресивний характер фінансування (люди з невеликими доходами змушені платити в систему відносно більше, ніж люди з високими доходами) та зменшення справедливості і доступності системи медичного обслуговування для літніх та хронічно хворих людей внаслідок неминучої селекції страхових ризиків з боку комерційних страхових організацій.

г) наявність у законопроекті певних техніко-юридичних недоліків, пов'язаних, насамперед, з недостатньо чітким визначенням статусу майбутнього Фонду медичного страхування та механізмів його діяльності.

Однак, незважаючи на певні недоліки, які можна було б усунути в процесі подальшої роботи над проектом закону про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування, саме він міг би стати адекватною основою для подальшого реформування системи медичного обслуговування, певним каталізатором, що дозволив би прискорити запровадження стратегій, які дозволяють підвищити ефективність використання наявних ресурсів та вирішити питання про залучення нових коштів, придання коштам, що призначені для системи медичного обслуговування цільового характеру.

2. Чи можна перетворити медичні заклади у підприємства?

Можна. Законодавство абсолютно не заперечує цього. Це дозволяють Цивільний та Господарський кодекси України, Основи законодавства України про охорону здоров'я. Але для цього необхідні розуміння позитивних моментів такого перетворення, політична воля, бажання та прийняття відповідних рішень з боку місцевих органів влади. Головним наслідком такого кроку має стати підвищення рівня фінансової та управлінської автономії державних та комунальних закладів охорони здоров'я, отримання ними стимулів для здійснення більш ефективного господарювання, планування та використання фінансових, кадрових та матеріально-технічних ресурсів.

Приклади: вже давно фактично у кожному більш-менш крупному місті є стоматологічна поліклініка з статусом комунального підприємства, і ні в кого це не викликає ніяких питань.

3. Як змінити форми оплати за надані медичні послуги, щоб кошти використовувалися більш ефективно?

Зараз в Україні система фінансування охорони здоров'я взагалі не передбачає закупівлі медичних послуг у державних та комунальних закладах охорони здоров'я з врахуванням реальної вартості цих послуг. Мова йде про утримання цих медичних закладів, що є бюджетними установами, за рахунок бюджетних коштів, причому в основі розрахунків коштів, необхідних для цього утримання, лежить потужність того чи іншого медичного закладу (простіше кажучи - кількість ліжок) та кількість персоналу в ньому. При цьому, згідно з Бюджетним кодексом, ці заклади фінансуються згідно з постатейним кошторисом, внаслідок чого вони позбавлені необхідної гнучкості та оперативності в плануванні та використанні фінансових та інших ресурсів. Державні та комунальні ЗОЗ - бюджетні установи позбавлені будь-яких економічних стимулів використовувати ресурси більш ефективно.

Для того, щоб відійти від такої системи, необхідно:

а) забезпечити зміну господарсько-правового статусу державних і комунальних ЗОЗ;
б) запровадити систему бюджетних контрактів (закупівель) медичних послуг за кошти державного та місцевих бюджетів з врахуванням вартості цих послуг та їх передбачуваної кількості на договірній основі між розпорядниками бюджетних коштів та їх постачальниками (ЗОЗ). При цьому така система має будуватися на перспективній оплаті (тобто, на авансуванні, так званому глобальному бюджеті), а не на ретроспективній оплаті вартості за кожну надану послугу, оскільки останній підхід буде провокувати постачальників продукувати зайві і необґрунтовані послуги з метою збільшення фінансування.
в) передбачити, щоб зазначена вище система закупівель послуг ґрунтувалася на моделі перспективної оплати (авансування): глобальний бюджет з можливістю переміщення коштів між статтями- у стаціонарах та подушні нормативи фінансування - в амбулаторному секторі.

Використання таких підходів здатне створити для постачальників медичних послуг економічні стимули лікувати краще, швидше, запобігаючи рецидивам хвороби і використовуючи водночас найбільш ефективні з клінічної та найменш витратні з фінансової точки зору технології, приділяти увагу профілактиці хвороб. Суть системи стимулювання: за дотримання всіх перелічених вище умов, досягнення встановлених стандартами результатів забезпечується при максимально економному витрачанні всіх видів ресурсів ' частина переданих шляхом авансування в рамках договору закупівлі медичних послуг заощаджується і спрямовується на розвиток ЗОЗ, підвищення оплати праці персоналу тощо.

4. Що можуть зробити органи місцевої влади для поліпшення ситуації в сфері охорони здоров'я?

Перше - забезпечити прийняття рішень про зміну статусу комунальних ЗОЗ, що перебувають у власності відповідних територіальних громад шляхом перетворення їх у комунальні підприємства.
Друге - забезпечити запровадження системи державних закупівель медичних послуг на основі бюджетних контрактів.
Третє - поступово збільшувати обсяги фінансування місцевих систем медичного обслуговування населення.
Четверте - забезпечити створення у системі місцевих адміністрацій та рад на рівні міст та районів окремих органів управління охороною здоров'я, одними з основних функцій яких стали б здійснення закупівель медичних послуг та контроль за ефективністю використання ресурсів постачальниками медичних послуг (наприклад, контроль за обґрунтованістю госпіталізації та тривалості госпіталізації, доцільністю призначення лікарських засобів, діагностичних та лікувальних процедур в процесі надання медичної допомоги тощо - тобто, практично контроль за дотриманням медико-економічних стандартів).

Але, для того щоб збільшити можливості місцевої влади, треба підкріпити її обов'язки додатковими фінансовими ресурсами. Можливі шляхи вирішення цієї проблеми:

• перерозподіл частки податкових бюджетних надходжень, насамперед від прибуткового податку на користь місцевих бюджетів;
• надання права органам місцевого самоврядування встановлювати додатковий податок на фінансування місцевої системи охорони здоров'я.

5. Чи всі медичні послуги можуть і повинні бути безоплатними?

По-перше, само по собі поняття безоплатні медичні послуги є дещо неточним. Повністю безоплатних медичних послуг, як і будь-яких інших послуг бути не може. Послуга - це економічна категорія, і вона має певну вартість, яка має бути оплачена.
Інше питання - ким?

Абсолютна більшість країн світу гарантує своїм громадянам оплату певного набору (де більш широкого, де - більш вузького) медичних послуг (так званого "базового пакету") за рахунок солідарно сформованих громадських джерел фінансування (бюджет, що формується за рахунок збору загальних податків, чи схеми соціального страхування).

Базовий пакет може мати вигляд медичних послуг, оплата яких фінансується за рахунок громадських джерел (позитивний перелік) або, навпаки, послуг, які не фінансуються за рахунок таких джерел (негативний перелік). Це може бути перелік хвороб, послуги з профілактики та (чи) лікування яких забезпечуються за рахунок громадських джерел фінансування. Мова може йти про комплекс базових пакетів, що передбачають гарантії лікування та (чи) профілактики тих чи інших хвороб для тих чи інших визначених категорій населення.

Але як би там не було, в основі визначення структури такого пакету послуг лежить комплекс економічних, соціальних та політичних факторів.

До складу БП включаються послуги, що мають велике соціальне значення для суспільства з точки зору профілактики поширення хвороб (запобігання негативному демографічному та економічному впливу їх наслідків на суспільство) та вирішальне значення для врятування життя, відновлення та підтримання здоров'я та належної якості життя конкретної особи. Слід зазначити, що в переважній кількості країн навіть для деяких видів таких послуг запроваджується певна, як правило, відносно незначна доплата за рахунок пацієнта.

Не включаються до БП послуги, які можна віднести до категорії "медичних розкошів". Вони не є винятково необхідними з точки зору медичних показань для врятування життя, відновлення та підтримання здоров'я та належної якості життя конкретної людини. Ці послуги повністю оплачуються за рахунок пацієнта.

В принципі, починаючи з 1992 року, необхідність використання такого підходу була задекларована і в Україні. Згідно з Основами законодавства України про охорону здоров'я , такий "базовий пакет" мав бути визначений Кабінетом Міністрів України. Однак, протягом 1992 - 1996 років це питання вирішено не було.

У 1996 році було прийнято Конституцію України, ст..49 якої проголосила, що медична допомога у державних і комунальних закладах охорони здоров'я надається безоплатно.

У травні 2002 року Конституційний Суд України розтлумачив цю конституційну норму таким чином, що вся медична допомога у повному, необмеженому обсязі у державних та комунальних закладах охорони здоров'я має надаватися безоплатно усім без винятку громадянам. При цьому у зазначеному рішенні Конституційного Суду, на жаль, було закладене абсолютно необґрунтоване з точки зору світової практики протиріччя між поняттями "медична допомога" та "медична послуга", що заважає адекватному вирішенню цієї проблеми в нашій державі. Шляхами виходу з цієї патової правової ситуації, що склалася після прийняття КС цього рішення є:

• Або внесення змін до 49 статті Конституції, які дозволили б застосовувати нормування обсягу державних гарантій у сфері медичного обслуговування з використанням визнаної у всьому світі концепції "базового пакету";
• Або відкриття КС нового конституційного провадження у справі про безоплатну медичну допомогу з урахуванням нових обставин, які не були предметом її попереднього розгляду, і прийняття нового, більш зваженого тлумачення статті 49 Конституції з врахуванням світового досвіду.

Український директор проекту В. Рудий