Визначення вартості медичних послуг

Ееро Ліннакко,
заступник керівника проекту ЄС

Перед лікувальними закладами, що працюють за контрактними умовами на засадах розподілу функцій постачальника та надавача медичних послуг, постає необхідність обчислювати собівартість медичних послуг. Замовники послуг, як правило, бажають знати, які саме види послуг покриваються їхньою оплатою. Відповідно, постачальникам необхідно знати собівартість цих послуг для встановлення цін на них, а також для укладання контрактів. Необхідність обчислення витрат обумовлюється також різними адміністративними потребами відділень лікарні. Ррозподіл коштів на товари чи послуги навряд чи можна вважати доцільним з точки зору здійснення контролю за такими витратами. Навпаки, кошти мають передаватись відділенням чи начальникам цих відділень для найефективнішого контролю за їх розподілом .

Бухгалтерський облік та облік витрат

Бухгалтерський облік (фінансовий облік) забезпечує інформаційне підґрунтя для здійснення обліку витрат (оперативного/управлінського обліку), але не може його замінити. Разом, бухгалтерський облік та облік витрат постачають дані, на основі яких розробляються показники господарської діяльності організації - ці показники покладено в основу оцінки господарської діяльності та процесу прийняття рішень. Бухгалтерський облік надає інформацію для різних служб поза організацією, до яких, зокрема, належать податкові служби; облік витрат, натомість, використовується лише для внутрішніх цілей організації.

Основна відмінність між бухгалтерським обліком та обліком витрат полягає в тому, що ведення бухгалтерії є обов'язковою вимогою до державних та приватних підприємств, яка передбачає необхідність складання щорічних фінансових звітів, а ведення обліку витрат не є законодавчо визначеною вимогою. Бухгалтерська звітність показує стан справ загалом по організації, натомість, облік витрат зосереджується переважним чином на інформації про діяльність різних організаційних підрозділів, відділень. Бухгалтерська звітність ведеться у відповідності до загальноприйнятих принципів та за історично прийнятою схемою. Облік витрат у центр уваги ставить прогнозування очікуваних у майбутньому витрат та прибутків.

Відповідно, облік витрат у лікарнях має на меті реалізацію двох функцій. По-перше, забезпечення керівного складу адекватними даними, що сприяють прийняттю найбільш оптимальних рішеннь у процесі аналізу прибутковості лікарні, при визначенні цін на товари чи послуги, проведення закупівель та врешті-решт, у процесі прийняття рішень стосовно того, які товари чи послуги виробляти та у якому обсязі. По-друге, облік витрат здійснює інформаційне забезпечення процесів планування, контролю та оцінки ефективності діяльності лікарні, при чому ці процеси представлені довгостроковим та короткостроковим плануванням (бюджетуванням) та періодичним звітуванням для реалізації зворотного зв'язку та контролю.

Як обчислювати витрати

Система обчислення витрат, як правило, передбачає здійснення обліку витрат у два етапи: акумулювання витрат та їх категоризація, напр., витрати на оплату праці, матеріали та послуги, накладні витрати, та подальший розподіл кошт на конкретну статтю витрат. Ці об'єкти можуть бути представлені центрами витрат/відділеннями, послугами, товарами та замовниками. Обчислення витрат по різних відділеннях називається обліком по центрах витрат та проводиться лише в адміністративних цілях. Сьогодні європейські лікарні загалом мають щонайменше два адміністративних рівні (лікарня взагалі та підпорядковані клінічні відділення) та, відповідно, два рівні бюджетування. Друга група об'єктів нарахування вартості - це фактичні послуги та товари. Обчислення собівартості товарів та послуг базується на даних, отриманих в результаті обліку по центрах витрат. Необхідність в обчисленні собівартості товарів та послуг постає тоді, коли лікарня починає продавати послуги замовникам, напр., районним управлінням охорони здоров'я, страховим компаніям, що здійснюють медичне страхування, та пацієнтам. Таким чином, облік по центрах витрат має місце і в бюджетних організаціях, але останнім навряд чи потрібне обчислення собівартості послуг, оскільки джерелом їх доходів є бюджет, а не ціни на послуги.

Щодо способу ведення обліку витрат різні відділення лікарні розподіляються по трьох категоріях: до першої категорії відносять адміністративні служби та служби забезпечення, до другої - клінічні служби (клінічні лабораторії, інтенсивна терапія, операційні та аптеки), а до третьої - відділення лікарні. Стаціонарні та амбулаторні клінічні відділення в системі обліку витрат лікарні називаються кінцевими центрами витрат, оскільки вони безпосередньо виробляють послуги для клієнтів, які представляють зовнішнього замовника. Служби забезпечення називаються вихідними чи посередницькими центрами витрат, оскільки вони виробляють послуги переважним чином для кінцевих центрів витрат.

Існує два основних підходи до обчислення собівартості. Перший має назву калькуляція прямих витрат (direct costing), При цьому підході непрямі витрати не розподіляються по об'єктах нарахування вартості. Цей метод доцільно застосовувати у ситуаціях, де більшість витрат є прямими, що сьогодні трапляється дуже рідко. Таким чином, незважаючи на відносну простоту цього методу, калькуляція прямих витрат виробництва загалом є застарілою. Другий підхід називається методом калькуляції непрямих витрат. Цей метод вимагає двоетапної процедури розподілу витрат. На першому етапі накладні витрати розподіляються з вихідними центрами витрат. На другому етапі, накладні витрати центру витрат розподіляються по об'єктах нарахування вартості (напр., товарах чи послугах), через використання баз розподілу/рушіїв витрат, характерних для другого етапу. Застосування двоетапної процедури розподілу витрат передбачає реалізацію чотирьох кроків. Перший крок полягає у розподілі всіх накладних витрат по кінцевих виробничих та сервісних центрах витрат, другий крок передбачає перерозподіл витрат, що раніше були розподілені по сервісних центрах витрат, на кінцеві виробничі центри витрат, третій крок - обчислення окремих коефіцієнтів накладних витрат для кожного виробничого центру витрат та, врешті-решт, розподіл накладних витрат центру витрат на товари, чи інші встановлені об'єкти нарахування вартості.

Обчислення собівартості послуг, пацієнти та категорії пацієнтів

Цілком очевидно, що для обчислення собівартості будь-яких медичних послуг, перш за все, необхідно визначити що є медичною послугою. Медичною послугою може вважатись будь-який вид діяльності, спрямованої на підтримку життєвих функцій пацієнта, отримання знань про стан здоров'я пацієнта та його поліпшення. Прикладів таких послуг багато: обстеження, лікування, операції, аналізи, призначення медикаментозного лікування та послуги стаціонарного догляду пацієнтів. Вилікований пацієнт (чи вирішена медична проблема) може вважатись "кінцевим результатом виробництва" в лікарнях та становить основу для контролю витрат, в той час, коли продукти виробництва (ліжко-дні, лабораторні дослідження чи операції) є лише проміжними складовими кінцевої послуги.

Якщо нам необхідно отримати адекватні дані по вартості лікування окремо взятої особи, необхідно здійснити реєстрацію всіх послуг, безпосередньо наданих пацієнту, на кожному етапі лікування - від першого візиту до лікарні до моменту виписки. Також необхідно чітко визначити проміжні стадії лікування з метою чіткого розуміння справжніх джерел лікарняних витрат. Однак, у практичних цілях, послуги можна класифікувати більш широко, відповідно конкретної медичної проблеми та відповідного лікування. За такого підходу замість обчислення витрат на окремого пацієнта, використовуються класифікатори видів лікування/груп пацієнтів. Сьогодні найбільш відомою класифікаційною системою є клініко-статистичні групи (КСГ, або DRG), яка широко використовується в управлінні медичними закладами та як основа для відшкодування вартості медичних послуг у лікарнях США та Європи.

Отже, ми отримуємо два підходи до обчислення собівартості медичних послуг. Перший можна визначити як "знизу-догори", чи мікрометод обчислення собівартості, який полягає у калькуляції витрат на всі окремі послуги та використання цих послуг окремими пацієнтами. Реалізація такого підходу здебільшого забезпечується комп'ютеризованими інформаційними системами, які збирають всі дані по використанню лікарняних послуг окремо взятим пацієнтом. Необхідні дані включають, зокрема, перелік послуг, наданих в операційних, лабораторіях, радіологіях, лікарняних палатах, послуги пральні, кухні, тощо. Така модель обчислення собівартості передбачає наявність конкретних даних по витратах, крім того, її запровадження потребує відносно великих коштів, оскільки необхідно забезпечити значний обсяг даних та інформації. Однак, саме такий підхід до обчислення собівартості медичних послуг розробляється в пілотних регіонах нашого Проекту.

Другий підхід можна визначити як "моделювання витрат". На відміну від мікрометоду обчислення собівартості, метод моделювання витрат не вимагає збору додаткових даних щодо використання медичних послуг окремими пацієнтами (такою є практика більшості лікарень України ). Такий підхід можна описати як "згори-донизу": при його застосування загальні витрати, пов'язані з функціонуванням лікарні, спочатку, замість розподілу по окремих пацієнтах, розподіляються по клінічних центрах витрат (наприклад, по хірургічних чи гінекологічних відділеннях), а потім - по категоріях послуг (напр., згідно клініко-статистичним групам (DRG) із використанням ряду показників та індексів діяльності та даних по витратах зі статистичних звітів лікарні. Таким чином моделюються відношення між витратами, видами діяльності та категоріями послуг. Це значить, що для калькуляції собівартості послуги необхідно зробити ряд узагальнених висновків про характер таких відношень.

При застосування підходу "згори-донизу" контроль та моніторинг витрат охорони здоров'я реалізується через стандартну систему калькуляції витрат. Стандартний підхід до собівартості розробляє очікувану собівартість медичної послуги на даному бажаному/планованому рівні якості медичної допомоги та/чи у певному обсязі її надання. Після розробки нормативних витрат ми можемо порівнювати фактичні загальні витрати закладу та нормативні витрати на комплексний випадок (case mix). Отримана різниця має назву відхилення і може бути використана для оцінки ефективності діяльності лікарні. Три необхідні складові типового процесу калькуляції нормативних витрат: категорії послуг, що становлять основу для ідентифікації (подібні до DRG), необхідні для надання послуги ресурси (що визначаються згідно медичних стандартів) та визначення вартості цих ресурсів. Така калькуляція вже здійснюється в Україні. В рамках Проекту ЄС, вже були розроблені чотири категорії клініко-статистичних груп для стаціонарної, поліклінічної медичної допомоги, первинної медицини та стоматології, які засновані на існуючих в Україні стандартах охорони здоров'я. Така система категоризації буде інтегрована до інформаційних систем пілотних лікарень.

Нормативні витрати (одиниці відносної вартості) визначаються шляхом оцінки інтенсивності медичної допомоги. Існують системи вимірювання робочого навантаження в рамках яких розробляються, зокрема, коефіцієнти витрат та вартість одиниці продукції для кожної окремої послуги. В основу таких розробок може бути покладено, наприклад, дослідження середніх витрат часу на надання послуги. Вартість одиниці продукції може бути представлена середньою кількістю корисних хвилин технічного, організаційного та невикористаного робочого часу для реалізації визначеної послуги. Коли у якості детермінанта витрат використовується час, ми підходимо до калькуляції собівартості на основі почасової ставки: загальні витрати діляться на кількість годин чи хвилин для отримання середньої вартості одиниці часу. Помножуючи отриману середню вартість одиниці часу на кількість одиниць часу, необхідних для реалізації відповідної послуги, ми отримуємо вартість цієї послуги.

На практиці методики, що розробляються для обчислення собівартості медичних послуг, часто поєднують елементи як мікрометоду обчислення собівартості, так і моделі "згори-донизу". Однак, жодна з наведених моделей не представляє "справжніх" витрат на лікування пацієнтів кожної групи. Метою моделі "згори-донизу" є підрахунок прогнозованих середніх витрат на послуги в рамках послідовного систематичного підходу. Таким чином забезпечується можливість порівняння результатів діяльності різних установ, а також, можливість використання отриманих результатів в управлінні та в процесі відшкодування витрат. В кожній моделі обчислення собівартості має бути чітко визначено, які статті витрат (собівартості) включаються до розрахунків, а які не беруться до уваги. Більше того, нам необхідно знати, яким чином розподіляти кошти, що не витрачаються безпосередгьо на догляд за пацієнтом, і яким чином витрати спільного виробництва мають розподілятись по різним продуктам.

Релевантність даних.

На щастя, точність розрахунку витрат не відіграє вирішальної ролі в процесах управління, де важливішим є визначити з достатньою точністю обсяг допомоги. При точному визначенні обсягів необхідної допомоги, лише у випадку суттєво помилкової оцінки вартості, остання може зашкодити адміністративним рішенням. Оскільки від адміністраторів лікарень загалом вимагають точного визначення обсягів допомоги, навряд чи вони витрачатимуть багато власного часу на суперечки стосовно незначних коливань ціни одиниці продукції, натомість, вони прагнутимуть якомога ефективніше та доцільніше використовувати наявний обсяг ресурсів.

Однак, у випадку неточного виміру обсягів допомоги, менеджери лікрень можуть навіть бути покарані за некоректні розрахунки кількості послуг, що мають бути надані різними клінічними відділеннями. У такому випадку, використання неадекватних кількісних показників провокує неспроможність стимулювати ефективне функціонування закладу. Отже, розподіл витрат по клінічних відділеннях можна здійснити лише за наявності коректних кількісних розрахунків обсягів допомоги. На щастя, більшість кількісних розрахунків у лікарнях проводяться із урахуванням кількості пролікованих пацієнтів, при чому сучасні інформаційні технології значно сприяють , реєстрації даних.

Таким чином для підвищення ефективності та продуктивності функціонування лікарень, необхідно забезпечувати керівників клінічних відділень точними розрахунками обсягів допомоги та адекватними розрахунками вартості ресурсів, необхідних для надання медичних послуг.