Автономні заклади охорони здоров’я та досвід запровадження контрактних відносин.

Олексій Гавва, головний лікар Золочівської ЦРЛ, Харківська область

Золочівський район Харківської області є типовим сільськогосподарським районом з населенням 32432 чоловік. До початку реформування мережа лікувально – профілактичних закладів включала Золочівську ЦРЛ на 180 ліжок, 10 амбулаторій сімейного лікаря та 23 ФАПи. Фінансування ЦРЛ, як бюджетної установи, відбувалось з районного бюджету, а амбулаторій сімейного лікаря – з бюджетів органів місцевого самоврядування. Потрібно зазначити, що на той період 100% населення району обслуговували лікарі загальної практики – сімейної медицини.

Практична робота з реформування системи управління та фінансування охорони здоров’я розпочалася рік тому, тобто у вересні 2004 року. Для запровадження нової моделі фінансування та управління місцевою системою охорони здоров’я рішенням районної ради від 19 жовтня 2004 року Золочівську центральну районну лікарню передано у підпорядкування Золочівської районної державної адміністрації. При цьому районна рада залишається власником цього закладу. Протягом жовтня -листопада 2004 року на розгляд територіальних громад (Золочівська селищна та сільські ради) було винесено питання про передачу належних їм закладів охорони здоров’я у спільну власність територіальних громад Золочівського району, були прийняті відповідні рішення.

Районній державній адміністрації були також передані повноваження щодо управління майном лікарських амбулаторій та фельдшерсько-акушерських пунктів, що належали сільським громадам на основі права комунальної власності. Усі кошти на охорону здоров’я на 2005 рік було консолідовано у районному бюджеті без розподілу їх місцевим радам. Визначено алгоритм фінансування закладів охорони здоров’я, який і був впроваджений з 1 січня 2005 року.

Рішенням сесії Золочівської районної ради від 1 грудня 2004 року на базі бюджетної установи Золочівська центральна районна лікарня та на базі 10 амбулаторій сімейного лікаря і 23 ФАПів створено комунальне підприємство „Золочівська центральна районна лікарня”, яка є правонаступником вище вказаної бюджетної установи.

Для управління закладами охорони здоров’я та впровадження контрактних відносин у їх діяльності з 1 січня 2005 року при Золочівській районній державній адміністрації був створенний відділ охорони здоров’я (5 штатних одиниць), який є головним розпорядником коштів на охорону здоров’я і проводить закупівлю медичних послуг за бюджетні кошти для населення району (відповідно до Закону України „Про закупівлю товарів, робіт і послуг за державні кошти”). В основі Закону є створення конкурентного середовища у сфері державних закупівель, забезпечення прозорості процедур закупівель товарів, робіт і послуг за державні кошти та досягнення оптимального і раціонального їх використання. Між відділом охорони здоров’я Золочівської райдержадміністрації та комунальним підприємством „Золочівська центральна районна лікарня” був укладений договір (контракт) на надання медичних послуг населенню Золочівського району на 2005 рік, який і започаткував контрактні відносини у сфері охорони здоров’я. Золочівська райдержадміністрація через свій відділ охорони здоров’я виступає у ньому як Замовник медичних послуг населенню району, а комунальне підприємство „Золочівська ЦРЛ” – як їх виконавець (провайдер). Необхідно зазначити, що КП „Золочівська ЦРЛ” може заключати договори на надання медичних послуг з іншим Замовником, а Золочівська райдержадміністрація може знайти інших провайдерів для надання медичної допомоги населенню району.

На базі центру первинної медико-санітарної допомоги у районі може бути створений другий незалежний провайдер – комунальне підприємство „Золочівський центр первинної медичної допомоги”. Про його створення з 01.01.2006 року прийняте відповідне рішення Золочівської районної ради. Можливе також створення ще одного провайдера на базі стоматологічного відділення. З 1 січня 2005 року КП „Золочівська ЦРЛ” приступила до виконання договору (контракту) на надання медичних послуг, який був складений на підставі глобального бюджету. Такий вид договору є найбільш простим, доступним для виконання і може бути рекомендований як перший крок на шляху запровадженні контрактних відносин у сфері охорони здоров’я. У ньому чітко прописані права та обов’язки як Замовника, так і Виконавця. Договір передбачає передачу фінансових ресурсів з районного бюджету на 2005 рік в загальній сумі 3862 тис.грн. з метою забезпечення умов для виконання зобов’язань Виконавця щодо організації медичного обслуговування населення з деталізацією конкретних сум на забезпечення стаціонарної, амбулаторно– поліклінічної та швидкої медичної допомоги.

Передбачалось, що загальна сума фінансування може бути збільшена у разі збільшення загального обсягу бюджетних асигнувань. Це вже було зроблено в поточному році, і буде ще проводитись корекція суми договору у зв’язку з наступним підвищенням заробітної плати. Договір передбачає забезпечення заробітної плати персоналу на рівні не нижчому за розміром посадових окладів відповідних категорій працівників бюджетних закладів охорони здоров’я. Необхідно зазначити, що такий пункт є і в колективному договорі між адміністрацією та профспілковим комітетом КП „Золочівська ЦРЛ”.

Контрактом передбачено, що Виконавець має право самостійно на свій розсуд здійснювати реорганізацію, перерозподіл та перепрофілювання ліжкового фонду та штатів відповідно до обсягу послуг, що надаються. Виконавець має право залучати додаткові джерела фінансування (включаючи джерела солідарного фінансування, благодійні внески, гуманітарну допомогу, тощо) в порядку, що не суперечить чинному законодавству.

Завдання Виконавця – надавати визначений об’єм медичних послуг та підвищувати ефективність використання наявних ресурсів. Критеріями ефективності у договорі служать такі показники як середня тривалість стаціонарного лікування. На кінець дії цього договору (вона мала знизитись до 11.6, але вже є на сьогодняшній день 10.3). Критеріями є також кількість госпіталізацій на 10 тис. населення (1283), лікування у денному стаціонарі (616), амбулаторних хірургічних операцій (740,1), кількість викликів швидкої допомоги та інше.

Замовник за виконану роботу перераховує кошти Виконавцю відповідно до затвердженого фінансового плану щомісячно. За час дії договору зривів у розрахунках не було. Виконавець щомісячно звітує перед Замовником за виконаний об’єм робіт та витрачені кошти.

Що дала автономізація КП „Золочівська ЦРЛ” за невеликий час її існування?

1. Був здійснений перерозподіл використання наявних коштів у бік більш дешевих та ефективних видів медичної допомоги, таких як амбулаторно – поліклінічна допомога. При цьому в 2005 році були згорнені 40 стаціонарних ліжок, відкрите відділення денного стаціонару при ЦРЛ на 20 ліжок.
2. За рахунок більш ефективного використання коштів було проведено ряд ремонтних робіт, телефонізацію міських дільниць сімейних лікарів, придбано медичне обладнання та інше. Перерозподіл коштів є набагато легшим і швидшим, ніж в бюджетних установах.
3. Отримано можливість реорганізації мережі закладів охорони здоров’я в залежності від об’єму робіт за контрактом. Пріоритетний напрямок цієї реорганізації - перенесення основних об’ємів медичної допомоги населенню на сімейні дільниці та укріплення цих дільниць, покращення їх матеріально-технічного оснащення.
4. Автономізація дає широкі можливості щодо впровадження нових форм оплати праці. Зараз ми готуємо перехід оплати в центрах первинної медичної допомоги на подушний метод. Проблемою є те, що дільниці як в місті, так і на селі, не є однорідними через наявність (або відсутність) різної кількості ФАПів. Необхідно виробити алгоритми, які б враховували кошти на утримання цих закладів у складі сімейних дільниць.

Ми готові забезпечити всі умови для створення приватних дільниць сімейного лікаря, що призведе до збільшення числа провайдерів медичної допомоги в районі.

Оцінюючи наш невеликий досвід автономізації, мушу сказати, що комунальне підприємство має незаперечні переваги перед бюджетною установою через більш високий рівень самостійності у визначенні організаційної структури, штатного розкладу, впровадженні прогресивних форм оплати праці.

Стало набагато більше можливостей планування витрат і гнучкого перерозподілу їх в залежності від потреб. З’явилися ширші можливості залучення додаткових коштів, шляхом укладення контрактів з новими Замовниками.

Разом з тим, автономне підприємство, при широкому впровадженні цієї системи, втрачає гарантоване фінансування і повинно думати про «портфель» замовлень на його послуги в умовах конкурентного середовища. Наше комунальне підприємство було створене в умовах існуючої законодавчої бази, яка ще не є досконалою. Ще не вирішені всі питання з його оподаткуванням, ця робота зараз продовжується. Глобальний бюджет є найпростішою формою контрактування, це ідеальний вихід на першому етапі, але необхідно працювати над більш складними формами контрактування, які б враховували як об’єми, так і вартість медичних послуг. Впровадження таких договорів потребує достатнього рівня комп’ютеризації підприємства. При сприянні проекту ЄС „Фінансування та управління у сфері охорони здоров’я України” протягом 2005 року в КП „Золочівська ЦРЛ” проведена комп’ютеризація бухгалтерії, інформаційно -аналітичного відділу, райздороввідділу та центру первинної медико-санітарної допомоги, що дає нам змогу з оптимізмом дивитися на укладання більш складних форм контрактів у майбутньому.