Аврора Драгомірістяну,

Раціоналізація купівлі медичних послуг: досвід Румунії

Історичне підґрунтя

У Румунії давня традиція організованої охорони здоров'я. Між Першою та Другою світовими війнами існувала система соціального страхування за моделлю Бісмарка. Працівники промислових підприємств, торгівці, службовці та їх сім'ї а також підприємці були застраховані. Однак вони складали лише 5% населення. Внески з доходів сплачувались у рівних пропорціях працівниками та роботодавцями.

У 1949 було прийнято Закон “Про організацію охорони здоров'я у державі” і відбувся поступовий перехід до системи охорони здоров'я за моделлю Семашко. В її основі - принцип охоплення всього населення та вільного доступу. Характерними рисами системи охорони здоров'я Румунії протягом цих чотирьох десятиліть були: урядове фінансування, централізоване планування, “негнучке” управління та державна монополія на медичні послуги.

Протягом 1990-95 років уряд та Міністерство охорони здоров'я прийняли ряд указів та наказів, що з плином часу призвели до багатьох змін. Жодна з цих змін не ставить під сумнів право на отримання медичної допомоги, гарантоване Статтею 33 Конституції Румунії.

Починаючи з 1995 року було прийнято ряд важливих законів що стосувались організації охорони здоров'я Румунії. Найбільш важливими з них є: Закон щодо організації Колегії лікарів, Закон про Соціальне медичне страхування, Закон про Громадське здоров'я та Закон про Організацію лікарень. Нові положення практично повністю змінили всю структуру охорони здоров'я та створили законодавчу базу для переходу від інтегрованої, централізованої, державної системи, що залежить від податків до більш децентралізованої, плюралістичної системи соціального медичного страхування з контрактними відносинами між фондами медичного страхування як покупцями та провайдерами медичних послуг. У фармацевтичній галузі найбільш важливою є Невідкладна постанова про фармацевтичні препарати.

Зараз в системі охорони здоров'я Румунії відбувається перехід від майже повного контролю з боку держави, що здійснювався Міністерством охорони здоров'я через 41 районний директорат та Директорат охорони здоров'я Бухаресту до більш складних відносин та більшої кількості учасників.

З 1999 року в системі охорони здоров'я діють такі учасники:

Міністерство охорони здоров'я та районні директорати охорони здоров'я

Національний та районні страхові медичні фонди

Румунська та районні колегії лікарів

Провайдери медичних послуг.

Фінансування охорони здоров'я та витрати. Основна система фінансування та покриття

До 1997 року основним джерелом фінансування централізованої системи охорони здоров'я Румунії були загальні доходи, в основному через державний бюджет. Бюджет, розпорядниками якого були Міністерство охорони здоров'я та інші міністерства, в рамках мережі провайдерів медичних послуг, до 1991 року був єдиним джерелом фінансування. На початку 90-х у Румунії знаходить підтримку ідея щодо урізноманітнення фінансування сектору охорони здоров'я через залучення громадських джерел. В рамках цієї ідеї уряд ввів часткове відшкодування за ліки виписані на амбулаторне лікування в 1992. Цей крок супроводжувався створенням Спеціального фонду охорони здоров'я, доходи якого складались з податків на заробітну плату, а також невеликих податків на продаж тютюну, алкоголю та рекламу. У 1993 відповідальність за фінансування матеріалів (крім ліків), комунальні послуги та поточне утримання була делегована від державного до місцевих бюджетів.

У 1997 році Закон про медичне страхування змінив систему охорони здоров'я Румунії з державно фінансованої моделі за Семашко на систему, фінансовану за рахунок медичного страхування. Ключові пункти закону регулюють формування доходів на фінансування охорони здоров'я а також розподіл та перерозподіл коштів. За законом медичне страхування є обов'язковим і пов'язане з зайнятістю; внески залежать від доходу і сплачуються у рівних пропорціях працівником та роботодавцем. З тих пір внески з заробітної плати є основним джерелом фінансування охорони здоров'я.

У 1998 розпочалася нова фаза реформ фінансування, коли і працівники і роботодавці сплачували 5% податок з заробітної плати а пенсіонери 4% з їх пенсії. Ці внески не мали надто негативного впливу на доходи громадян, так як до цього пенсії та прибутки було збільшено на 4%. У 1999 розмір внесків було збільшено до 14% (7% сплачує роботодавець і 7% працівник). Підприємці, фермери, пенсіонери та безробітні сплачують 7% внесок до фонду медичного страхування.

Діти та молодь, непрацездатні та ветерани війни, що не отримують доходів та члени сім'ї, що знаходяться на утриманні застрахованих осіб і не мають власних доходів (жінка, чоловік, батьки та дідусі/бабусі) мають вільний доступ до медичного страхування.

За солдатів строкової служби та осіб, що відбувають покарання у місцях позбавлення волі, страхові внески сплачуються Міністерством оборони та Міністерством юстиції.

Протягом перехідного 1998 року (перехідний період було продовжено до березня 1999) функцію страхових органів виконувало Міністерство фінансів та місцеві органи управління охороною здоров'я. В цей період розрахунки з провайдерами здійснювались районними директоратами з охорони здоров'я, Міністерство охорони здоров'я виступало в ролі Національного фонду медичного страхування, а органи, що знаходяться в юрисдикції Міністерства фінансів збирали доходи. Страхові фонди (національний та районні) як самостійні структури були засновані в січні 1999 і прийняли фактичне управління коштами у квітні 1999. Ради страхових фондів призначаються профспілками, асоціаціями роботодавців та урядом (на національному рівні) та місцевими радами (на районному рівні).

Усі кошти збираються на місцевому рівні 42 районними фондами медичного страхування (РФМС, по 1 на кожний район плюс один для Бухаресту). РФМС укладають контракти на надання медичних послуг з державними та приватними провайдерами. Коштами розпоряджається один автономний фонд медичного страхування та національний фонд медичного страхування. Крім 42 РФМС є також два загальнонаціональні фонди: один від Міністерства транспорту і один від міністерств та установ, пов'язаних з національною безпекою (Міністерство внутрішніх справ, Міністерство оборони, Міністерство юстиції та органи розвідки).

На певні види діяльності виділяється фіксована частина зібраних доходів. Згідно з доповненнями до закону національний фонд медичного страхування повинен перерозподілити між районами до 25% коштів. Крім того, у 1998 20% всіх коштів, а згодом 5% повинні становити резерв. Не більше 5% може бути витрачено на адміністративні видатки.

Первинна медична допомога

Реформа первинної медичної допомоги розпочалась у 1994 у восьми районах (з 41) з пілотної моделі що передбачала новий спосіб фінансування, делегування відповідальності від лікарень до районних директоратів охорони здоров'я (РДОЗ) та впровадженням контрактів між РДОЗ та лікарями загальної практики (як окремими так і з групами).

Реформою передбачалося, що лікарі загального профілю виконуватимуть функцію воротаря та вводилися елементи конкуренції, завдяки можливості вибору та нових форм оплати. Система оплати праці лікарів загального профілю змінилась через введення подушної плати та платежів за послуги. Пацієнтам надавалось право вільного вибору лікаря загального профілю та можливість звернення до іншого лікаря через три місяці.

Тепер доступ до амбулаторної клініки та спеціальних медичних послуг можливий лише при наявності направлення від сімейного лікаря, проте цю вимогу часто “обходили” і частота звернень до лікарів первинної медичної допомоги зменшилась у 1998 р. У середньому пацієнти звертаються до лікарів первинної допомоги 2-3 рази на рік (у 1998, що є нижчим показником порівняно з 1996, коли він дорівнював 2-7), що становить лише третину всіх контрактів на амбулаторну допомогу. Включаючи контракти зі спеціалістами, кількість амбулаторних контрактів у Румунії є вищою за середню у порівнянні з іншими європейськими країнами.

Вторинна медична допомога

На даний момент більша частина вторинної медичної допомоги надається у приватних лікарнях одним або декількома спеціалістами, Центрами діагностики та лікування (ЦДЛ) та закладами інтегрованих амбулаторних послуг (колишніми поліклініками).

Існують державні та приватні Центри діагностики та лікування (ЦДЛ). Заклади інтегрованих амбулаторних послуг зазвичай розташовані у лікарні або недалеко від неї, і спеціалісти також працюють у відповідній лікарні. Компенсація спеціалістам поліклініки сплачується в залежності від заробітної плати, яку вони отримують у лікарні.

У первинній та вторинній медичній допомозі ліки видаються за рецептами і пацієнти мають їх придбати у приватних аптеках. Ліки першої необхідності внесено до Переліку лікарських засобів на які надається 100%, 75% або 50% компенсація. Пацієнти мають сплатити готівкою різницю між роздрібною ціною та компенсацією. Компенсації за амбулаторні послуги сплачуються відповідно до каталогу послуг за певною спеціальністю та реальною вартістю.

Через обмежене фінансування спеціалізованих амбулаторних послуг (включаючи дослідження на визначення діагнозу та моніторинг хвороб) для всіх послуг можуть бути листи очікування.Крім контрактів зі страховими фондами на одержання послуг, пацієнту може бути надана певна послуга, якщо він сплатив її повну вартість готівкою певному спеціалісту.